POTWIERDZENIE WPŁATY ZADATKU 

Imię i nazwisko klienta: _________________________________________

Potwierdzam wpłatę zadatku w wysokości: _____________________________________

za zaplanowany zabieg: _______________________________________________________

w dniu i godzinie: ___________________________________

Zgodnie z § 5 ust. 2 Regulaminu Wizyt.

__________________

data, podpis i pieczęć